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FORMULAIRE DE COMMUNICATION D’UNE ALERTE

Champ d’application du Dispositif d’alerte interne (Annexe C de la Charte éthique)

1. Coordonnées

2. Identification

3. Description

4. Transmettre

Coordonnées du Lanceur d’Alerte

Nom :

Prénom :

Fonction :

Adresse électronique :

Téléphone [facultatif] :

2. Coordonnées / identification de la (des) personne(s) / service(s) / activité(s) visé(e)(s) par l’Alerte

Identification / Désignation / Nom(s) :

Prénom(s) :

Activité(s) / Fonction(s) :

Adresse(s) électronique(s) :

Téléphone(s) [facultatif] :

3. Description objective des faits donnant lieu à l’Alerte¹

Faits :

Date :

Lieu :

Preuves :

1 Aucune donnée sensible (vie sexuelle, opinions politiques et religieuses, santé et affiliation syndicale) d’aucune personne physique ne doit être communiquée au sein du présent formulaire

4. Transmettre

Merci de vérifier vos informations avant de soumettre.

FORMULAIRE DE COMMUNICATION D’UNE ALERTE

Champ d’application du Dispositif d’alerte interne (Annexe C de la Charte éthique)

Coordonnées du Lanceur d’Alerte

2. Coordonnées / identification de la (des) personne(s) / service(s) / activité(s) visé(e)(s) par l’Alerte

3. Description objective des faits donnant lieu à l’Alerte1

4. Transmettre

Résumé des informations :

3. Description objective des faits donnant lieu à l’Alerte¹